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後期高齢者医療制度(長寿医療制度) - 各種申請書・関連サイト

お問合せ先 住民課 電話番号42-7692 秦荘サービス室 電話番号37-8050

各種申請書ダウンロード(PDF)

(窓口負担割合の判定)
後期高齢者医療基準収入額適用申請書

(入院・通院時の負担額の減額 ※非課税世帯のみ)
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

(特定疾病)
後期高齢者医療特定疾病認定申請書
特定疾病療養に関する医師の意見書

(保険料の納付方法の変更)
後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(特別徴収から普通徴収)
後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(普通徴収から特別徴収)

(障害認定および撤回)
後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書

(被保険者証等の再交付)
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書

(通知書等の送付先変更)
後期高齢者医療関連通知等送付先変更申請書

(高額療養費)
後期高齢者医療高額療養費支給申請書

(入院時食事代の返金)
後期高齢者医療食事療養差額支給申請書

(医療費を全額負担した)
後期高齢者医療療養費支給申請書(一般用)

(葬祭をおこなった)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書

(医療と介護の負担軽減)
後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

関連リンク

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