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養育医療にかかる申請

お問合せ先 健康推進課(保健センター) 電話番号42-4887

未熟児等、身体の発育が未熟なままで生まれ、指定医療機関において入院治療を必要とする方に対して、その治療に必要な医療費を公費で負担する制度です。

対象者
愛荘町内に住民票を有し、母子保健法(昭和40年法律第141号。以下「法」という。)第6条第6項に規定する未熟児であって、医師が入院を必要と認めたものとする。

なお、法第6条第6項による諸機能を得るに至っていないものとは、例えば、次のいずれかの症状等を有している場合をいう。

  1. 出生児体重が2,000グラム以下のもの。
  2. 生活力が薄弱であって、次に掲げるいずれかの症状を示すもの。
    ア 一般状態
     (ア) 運動不足、痙攣があるもの
     (イ) 運動が異常に少ないもの
    イ 体温が34°C以下のもの
    ウ 呼吸器、循環器系
     (ア) 強度のチアノーゼが持続するもの、チアノーゼ発作を繰り返すもの
     (イ) 呼吸数が毎分50を超えて増加の傾向にあるか、または、毎分30以下のもの
     (ウ) 出血傾向の強いもの
    エ 消化器系
     (ア) 生後24時間以上排便のないもの
     (イ) 生後48時間以上嘔吐が持続しているもの
     (ウ) 血性吐物、血性便のあるもの
    オ 黄疸
     生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの

申請書類

  1. 養育医療給付申請書(様式第1 号)
  2. 養育医療意見書 (様式第2 号)
  3. 世帯調書 (様式第3 号)
  4. 課税証明書(転入の方のみ)
    世帯調書にご記入の方全員 (児童は除く18歳以上の方)についての証明を受けてください。
    (前年所得のない方についても「0 円」であることの証明が必要です。)
  5. 源泉徴収票 (転入の方のみ)
  6. 同意書
  7. 健康保険証(対象となるお子様のもの)写し
  8. 福祉医療費受給券(対象となるお子様のもの)写し
  9. 世帯全員の個人番号通知書
  10. 申請人の本人確認書類(運転免許証等)

※7.8.につきましては、ご持参の際、コピーさせていただきます。

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