○愛荘町介護認定審査会運営要綱

平成18年2月13日

告示第142号

(目的)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号)第14条に定める介護認定審査会(以下「認定審査会」という。)の適切な運営に資することを目的とする。

(認定審査会の委員の構成)

第2条 委員は、保健・医療・福祉の各分野に関する学識経験の均衡に配慮した構成とする。その際、次の点について留意する。

(1) 学識経験の判断について

委員の学識経験の分野等については、町長が個々の委員について判断する。

(2) 保険者との関係について

認定審査会における審査判定の公平性を確保するために、原則として保険者である町の職員以外の者を委員として委嘱することとするが、委員確保が困難な場合は、保健・医療・福祉の専門職であって認定審査等の介護保険事務に直接従事していない町の職員を委員に委嘱することは差し支えない。

(3) 調査員との兼務について

委員は、調査員として認定調査に従事することはできない。

(認定審査会の議決)

第3条 認定審査会(愛荘町介護保険条例施行規則(平成18年愛荘町規則第70号)第3条に規定する合議体(以下「合議体」という。))は、委員のうち保健・医療・福祉のいずれかの分野の学識経験を有する委員の出席を欠くときは、出席委員の合意により会議を開催する。審査判定に当たっては、できるだけ委員間の意見の調整を行い、合意を得るよう努めるとともに、認定審査会の議事は、会長(合議体にあっては合議体の長をいう。)を含む出席委員の過半数をもって決し、可否同数のときは会長の決するところによる。

(審査および判定)

第4条 認定審査会は、審査対象者について、認定調査票のうち基本調査および特記事項ならびに主治医意見書に記載された主治医の意見に基づき、「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査判定の基準等に関する省令(平成11年厚生省令第58号)」による要支援認定基準および要介護認定基準(以下「認定基準」という。)に照らして、次により審査および判定を行う。

(1) 要介護状態または要介護状態となるおそれがある状態(以下「要支援状態」という。)に該当すること。

(2) 要介護状態である場合には、その介護の必要の程度に応じて要介護認定基準で定める区分(以下「要介護状態区分」という。)

2 特に必要がある場合については、次により意見を付する。

(1) 被保険者の要介護状態の軽減または悪化の防止のために必要な療養に関する事項

(2) 指定居宅サービスまたは指定施設サービスの有効な利用等に関し被保険者が留意すべき事項

3 40歳以上65歳未満の審査対象者にあっては、主治医意見書により介護保険法施行令(平成10年政令第412号)に規定される特定疾病によって生じている障害を原因として、要介護状態または要支援状態となっていることを確認する。

4 40歳以上65歳未満の生活保護の被保護者については、介護保険の被保険者とならないが、要介護者または要支援者と認められれば、生活保護法(昭和25年法律第144号)第15条の2に基づく介護扶助を受けることができるとされており、要介護者または要支援者に該当するかどうかの審査および判定については、介護認定審査会に委託された場合、審査対象者として介護保険の被保険者と同様に取り扱うものとする。

(認定審査会開催の手順)

第5条 委員は、別途に定める実施要綱に基づき県が実施する認定審査会委員に対する研修(介護認定審査会委員等研修)を受講し、審査および判定の趣旨、考え方、手続等を確認する。

町は、認定審査会開催に先立ち、当該開催日の認定審査会において審査および判定を行う審査対象者をあらかじめ定めたうえで、該当する審査対象者について次の資料を作成する。これらの資料については、氏名、住所など個人を特定する情報について削除したうえで、あらかじめ認定審査会委員に配布するものとする。

(1) 基本調査の調査結果および主治医意見書を用いて、町に設置されたコンピュータに導入するために国が別途配布する一次判定用ソフトウェアによって分析・判定(以下「一次判定」という。)された結果

(2) 特記事項の写し

(3) 主治医意見書の写し

2 基本調査の結果を、特記事項および主治医意見書の内容と比較検討し、基本調査の結果との明らかな矛盾がないか確認する。これらの内容に不整合があった場合には再調査を実施するか、必要に応じて主治医および調査員に照合したうえで基本調査の結果の一部修正が必要と認められる場合には、調査結果の一部修正を行う。

第2号被保険者の審査判定に当たっては、主治医意見書の記載内容に基づき、要介護状態または要支援状態の原因である障害が特定疾病によって生じていることを別途に定める「特定疾病にかかる診断基準」に照らして確認し、主治医意見書を記載した医師が当該診断基準を直接用いていない場合は、意見書記載事項を診断基準に当てはめたうえで、特定疾病に該当しているかどうかを確認する。

また、一次判定の結果(基本調査の結果の一部を修正した場合には、一次判定用ソフトウェアを用いて再度一次判定を行って得られた一次判定の結果)を原案として、特記事項および主治医意見書の内容を加味したうえで、「状態像の例」に照らして、審査対象者の状態像に最も近い要支援状態または要介護状態区分を選び、それに応じて決定(以下「二次判定」という。)を行う。

認定審査会での個別の審査判定において、特記事項および主治医意見書の内容から通常の例に比べてより長い(短い)時間を介護に要すると判断される場合は、一次判定の結果を変更する。

(認定審査会が付する意見)

第6条 認定審査会が必要に応じて付する意見について特に留意すべき点は次のとおりである。

(1) 認定の有効期間を定める場合の留意事項

認定審査会が認定の有効期間について意見を述べる場合は、「現在の状況がどの程度継続するか」との観点から次の考え方を基本に認定の有効期間についての検討を行う。

 認定の有効期間を短縮する場合

(ア) 発症早期であって、身体上または精神上の障害の程度が6箇月以内において変動しやすい状態にあると考えられる場合

(イ) 施設から在宅、在宅から施設に変わる等の置かれている環境が大きく変化する場合等、審査判定時の状況が変化しうる可能性があると考えられる場合

(ウ) その他認定審査会が特に必要と認める場合

 認定の有効期間を延長する場合

(ア) 身体上または精神上の障害の程度が安定していると考えられる場合

(イ) 同一の施設に長期間入所しており、かつ、長期間にわたり要介護状態区分に変化がない場合等、審査判定時の状況が長期間にわたって変化しないと考えられる場合

(ウ) その他認定審査会が特に必要と認める場合

(2) サービス種類の指定を行う場合の留意事項

町は、被保険者の要介護状態の軽減または悪化を防止するため特に療養上必要があるとして認定審査会の意見が付された場合には、それに基づきサービス種類の指定を行うことができることとしているが、サービス種類を指定することにより指定されたサービス以外のサービスは利用できないことから、申請者の状況について具体的に検討の上、種類を指定する必要がある。

サービス種類の指定に当たっては、「通所リハビリテーションを含む居宅サービス」等、複数のサービスを組合わせて指定を行うことも可能である点に留意する。

(審査および判定に当たっての留意事項)

第7条 概況調査および過去に用いた審査判定資料については、認定審査会が当該審査対象者の状態を把握するために参照することは差し支えないが、審査判定の際の直接的な資料としては用いない。概況調査の結果等を参照した場合であっても、第2項の規定に基づいて、一次判定の結果を変更することとし、その際に、別紙2の「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」を参照する。

2 一次判定の結果を「状態像の例」と比較する場合の取り扱いについて

審査判定に当たっては、申請者の「介護の手間」の程度が「状態像の例」に例示されている事例と同程度であるかどうかについて審査判定を行うものであり、「状態像の例」に例示されている事例と、審査判定を行っている事例の基本調査の結果の一致項目の数や割合のみで審査判定を行うものではない。従って、「状態像の例」が問題行動の有無別に記載されている場合であっても、問題行動の有無に関わらず、要介護状態区分に例示されるすべての「状態像の例」との比較を行う。

3 委員が審査判定に加われない場合について

審査対象者が入所等をしている施設等に所属する者が、委員として出席している場合には、当該審査対象者の審査および判定に限って当該委員は判定に加わることができない。ただし、当該審査対象者の状況等について意見等を述べることは差し支えない。

4 認定審査会への委員および事務局以外の参加について

審査判定に当たって、必要に応じて審査対象者およびその家族、主治医、調査員およびその他の専門家の意見を聴くことができる。

認定審査会は、第三者に対して原則非公開とする。

5 記録の保存について

審査判定に用いた記録の保存方法等については、必要に応じて町において取扱いを定める。

6 国への報告について

別途設置する認定支援ネットワークシステムを用いて、審査判定があった日の翌月の10日までに必要な事項を国に報告する。

付 則

この告示は、平成18年2月13日から施行する。

付 則(平成21年3月24日告示第19号)

この告示は、平成21年4月1日から施行する。

愛荘町介護認定審査会運営要綱

平成18年2月13日 告示第142号

(平成21年4月1日施行)