様式第１号（第５条第１項関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
愛荘町長様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
愛荘町結婚新生活支援補助金交付申請書
愛荘町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１　婚姻届提出日	　　　　　 　年　　　　　　　月　　　　　　　　日	
２　交付申請に係る住宅に住民票を置いた日	夫	　　年　　月　　日	妻	　　年　　月　　日	
３　所得	夫	円	妻	円	合計	円	
	貸与型奨学金返済額	夫	円	妻	円	合計	円	
	申請時における離職の有無
※離職している場合は☑	夫　□　　　　　　　妻　□	
４　事業内訳
	住居費
（賃貸）
	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		家　　　　　賃	円	
		敷　　　　　金	円	
		礼　　　　　金	円	
		共　　益　　費	円	
		仲 介 手 数 料	円	
		小　　　計（A）	円	
		住宅手当等受給額（B）	円	
	住居費
（購入）	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書記載額（C）	円	
	リフォーム費用	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書記載額（D）	円	
	引越し	引 越 年 月 日	年　　　　月　　　　日	
		費　　　用（E）	円	
	合計（F）
（A-B+C+D+E）	円	
５　補助申請額
※（F）と限度額（夫婦双方が２９歳以下は６０万円、それ以外は３０万円）を比較し、低い方を記入
※１，０００円未満の端数切捨て	円	

６　同意および確認
※該当する項目にはレ点、該当しない項目には×を記入	申請者	□　私は、愛荘町税および国民健康保険税の滞納はありません。
□　私は、町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、町が私の所得、町税および国民健康保険税の納付状況について愛荘町役所関係各課に照会することに同意します。
□　私は、この補助金交付の可否決定に伴い、私が住所を有する愛荘町以外の他町区町村（当該他市区町村を包括する都道府県を含む。）におけるこの補助金と同様の趣旨による給付の有無を確認する必要があるときは、町長が当該他市区町村へ照会することへ同意します。
□　私は、この補助制度に初めて申し込みます。
□　私は、勤務先からの住宅手当分を控除して申請しております。
□　私は、生活保護による住宅扶助その他の公的制度による家賃補助を控除して申請しております。
申請者氏名　　　　　　　　　印　（旧姓　　　　）	
	配偶者	□　私は、愛荘町税および国民健康保険税の滞納はありません。
□　私は、町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、町が私の所得、町税および国民健康保険税の納付状況について愛荘町役所関係各課に照会することに同意します。
□　私は、この補助金交付の可否決定に伴い、私が住所を有する愛荘町以外の他町区町村（当該他市区町村を包括する都道府県を含む。）におけるこの補助金と同様の趣旨による給付の有無を確認する必要があるときは、町長が当該他市区町村へ照会することへ同意します。
□　私は、この補助制度に初めて申し込みます。
□　私は、勤務先からの住宅手当分を控除して申請しております。
□　私は、生活保護による住宅扶助その他の公的制度による家賃補助を控除して申請しております。
申請者氏名　　　　　　　　　印　（旧姓　　　　）	
７　振込先	金融機関名	銀行・金庫
組合・農協	支店名	本店・支店
・出張所	
	口座番号	普通
当座							（右づめで記入）	
	口座名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

８　添付書類	【必須】
□　婚姻届受理証明書（または婚姻後の戸籍謄本）
□　住民票（申請に係る住宅の住所に居住しているものに限る。）の写し
□　申請時点で発行されている直近の所得・課税証明書
□　本人の口座が特定できるもの（通帳表紙やカード）の写し
□　対象経費の確認がとれる資料（契約書および領収書等）の写し
【該当する場合】
□　住宅手当支給証明書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）