様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
（宛先）愛荘町長
申請者住所

氏名

愛荘町骨髄等移植ドナー支援事業助成金交付申請書（ドナー用）

愛荘町骨髄等移植ドナー支援事業助成金の交付を受けたいので、愛荘町骨髄等移植ドナー支援事業助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
ドナーの住所	愛荘町	
　　　ふりがな
ドナーの氏名	
	電話番号	
ドナーの
生年月日	　　　　　　　
　年　　　　　　月　　　　　　日	
骨髄等提供
完了年月日	　　　　　　　　
年　　　　　　月　　　　　　日	
骨髄等の提供にかかり通院等をした日		
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
愛荘町長　様　　　この助成を受けるために必要な情報確認について同意します。
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
振り込み先	金融　
機関名	銀行・金庫支店・出張所
組合・農協支所	
	預金種別	　　普通（ふりがな）
　　当座　口座名義人	
	口座番号								

≪添付書類≫
１　公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄・末梢血幹細胞の提供が完了したことを証明する書類
２　骨髄等の提供にかかる通院等を行った日がわかる書類
＊助成金決定額（町記入欄）	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　円