様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日

　愛荘町長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　 連絡先　　　　　　　　　　　　　

愛荘町空家等家財道具等処分補助金交付申請書

　愛荘町空家等家財道具等処分補助金の交付を受けたいので、愛荘町空家等家財道具等処分補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

記

対象物件	登録番号　第　–　号	
事業に要する経費	　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　円	
着手予定年月日	年　　　月　　　日	
完了予定年月日	年　　　月　　　日	
実施業者等		
添付書類
(１)　補助事業に要する費用の見積書
(２)　補助事業の着手前の状況を示す写真
(３)　その他町長が必要と認める書類