様式第５号（第１０条関係）

　　年　　月　　日
　愛荘町長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　 連絡先　　　　　　　　　　　　　

愛荘町空家等家財道具等処分補助金実績報告書

年　　月　　日付　　第　　号で交付決定のあった愛荘町空家等家財道具等処分補助金事業が完了したので、愛荘町空家等家財道具等処分補助金交付要綱第１０条の規定により報告します。

記

対象物件	登録番号　第　–　号	
補助金交付決定額	円	
完了年月日	年　　　月　　　日	
事業に要した経費	円	
添付書類
(１)　補助事業に要した費用の内訳を示す書類
(２)　補助事業に要した費用を支出したことを証する領収書の写し
(３)　補助事業の着手前、実施中および完了後の状況を示す写真
(４)　その他町長が必要と認める書類