様式第７号（第１２条関係）

愛荘町空家等家財道具等処分補助金交付請求書

　　年　　月　　日
　愛荘町長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　 連絡先　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定のあった愛荘町空家等家財道具等処分補助金について、愛荘町空家等家財道具等処分補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり交付されたく請求します。

記
１　請求金額　　金　　　　　　　　円

２　請求額の内訳
補助金確定額	円	

３　振込先
金融機関名・本支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

※振込先金融機関の通帳の写しなど、口座番号及び名義人が確認できるものを添付すること。