様式第１０号 (第１３条関係)

愛荘町空家等利活用推進補助金請求書

年　　月　　日

愛荘町長　　　　　　　様

　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　愛荘町空家等利活用推進補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとおり請求します。

１　請求金額　　金　　　　　　　　円

２　補助額の内訳

補助金等の名称	愛荘町空家等利活用推進補助金	
補助金の額	円　	

３　振込先
金融機関名・本支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
※振込先金融機関の通帳の写しなど、口座番号及び名義人が確認できるものを添付すること。