様式第１号(第２条関係)
施設管理者	担　当	受付	　年　　月　　日	承認	第　　　　　号	

愛荘町中山道愛知川宿街道交流館使用承認申請書

年　　月　　日

愛荘町長

申請者　　住　　所
氏　　名
(申請者が団体の場合)団体名および代表者名
(担当者名)
連絡先

中山道愛知川宿街道交流館を使用したいので、次のとおり申請します。
使用目的		
使用日時	年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分	
	実際の開催時間	時　　分　～　　　時　　分	
使用施設	情報発信施設	ホール	
	体験交流施設(1階)	和室①　和室②　和室③　和室④	
	回廊・テラス	回廊　テラス	
	駐車場	駐車場①　駐車場②　駐車場③	
冷暖房の有無	　　有　　・　　無	
その他の設備・備品	種類		数量		
使用人数	人（町内　　人、町外　　人）内 ｽﾀｯﾌ　　　人　  	
使用中責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　 連絡先	
その他必要事項	入場料
物品販売
（駐車場使用の場合は、指定管理者の指示により移動させることがある）	
※営業目的で利用する場合は、誓約書を提出すること。