国民健康保険における診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)点検調査事務は、担当係を置き、重点的および効率的ならびに正確に行うものとする。レセプト内容審査については、滋賀県国民健康保険団体連合会(以下、「連合会」という。)のレセプト点検共同事業に委託するものとし、この点検に合わせ担当係においても積極的に点検を実施するものとする。

第2　重点項目

レセプト点検調査の重点項目は、次のとおりとする。

(1)　被保険者資格の点検

(2)　縦覧点検

(3)　第三者行為の把握

(4)　診療報酬請求内容の点検

(5)　その他

第3　レセプトの受付

連合会から診療報酬請求内訳書、診療報酬請求書、レセプト等の送付があったときは、これらをそれぞれ照合する。なお、不符合のときは、連合会に連絡し必要な措置を講ずるものとする。

第4　レセプトの整理保管

第3の処理が終了したときは、公費負担医療該当分、高額療養費該当分、第三者行為該当分、その他のレセプトを合わせて、被保険者番号順に整理し、被保険者ファイル(世帯ごと)に保管する。

(配列順　世帯ファイル)

優先順位　被保険者ごと、医療機関ごと、診療科ごと(医科・柔整・歯科・調剤薬局等)診療月ごと

(複数診療科のある総合病院等は診療月順に整理し、診療科ごとに整理する必要はない。)

第5　レセプトの点検および抽出

レセプトは、次により点検し抽出すること。

(1)　被保険者資格の点検

被保険者台帳と照合し、次のものを抽出すること。

ア　被保険者証の記号番号の記載のないもの

イ　被保険者証の記号番号の記載誤りのもの

ウ　他保険者のもの

エ　生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護を受けているもの

オ　被保険者資格喪失後において受診したもの

カ　その他記載事項について誤りおよび疑いのあるもの

(2)　給付発生原因の点検

関係資料等と照合し、次のいずれかに該当する疑いのあるレセプトを抽出する。

ア　給付制限に係るもの

(ア)　国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第60条(自己の故意の犯罪行為等)

(イ)　法第61条(闘争、泥酔等)

(ウ)　法第62条(療養の指示に従わないとき。)

(エ)　法第63条(命令に従わなかったとき。)

イ　法第64条(第三者行為に係るもの)

ウ　法第65条(不正利得の徴収)

エ　その他(不当利得等)

(3)　調剤報酬明細書との突合抽出

調剤報酬明細書とレセプトを突合し、算定誤り等のものを抽出する。

(4)　診療報酬請求点数の点検

ア　診療報酬請求点数について、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」(昭和33年6月30日厚生省告示第177号)、「使用薬剤の購入価格(薬価基準)」(昭和56年5月9日厚生省告示第78号)等との照合に努め、算定方法の誤り、点数の誤りのものを抽出する。

イ　検算(横計および縦計)の結果、違算のものを抽出する。

(5)　縦覧点検

「点検事務の手引き」等により、同一被保険者のレセプトをおおむね3箇月以上まとめて点検し、請求の全部または一部が重複しているもの等を抽出する。

(連合会のチェックリスト　縦覧点検リスト兼過誤調整依頼書)

(6)　第三者行為の把握

主として外科系の診療科名を標ぼうする保険医療機関について行う。なお、保険医療機関、関係機関との連携を密にし、その把握に努める。

第6　点検抽出されたレセプトの調査

点検の結果抽出したレセプトについては、次により調査を行い、処理経過を明確にする。

(1)　被保険者資格関係

第5の(1)により抽出したレセプトは、必要なものについて所要の手続きにより、過誤調整扱いとするか、被保険者等から返還扱いとするかを明確にする。

(2)　給付発生原因関係

第5の(2)により抽出したレセプトは、被保険者等に照会の上、その事実関係を確認する。第三者行為の疑いがあるものについては、届出を確認の上、損害賠償請求権の有無を明確にし、届出のない場合は世帯主等に照会の上実態(事故発生の状況、加害者の状況、示談の状況等)を把握する。

(3)　請求内容関係

第5の(3)から(5)までにより抽出したレセプトは、その内容を確認し、過誤調整として取り扱うべきものか、再審査請求をすべきものかを明確にする。

第7　事後処理

第6の調査終了後の事故レセプトは、次により処理する。

(1)　過誤調整を行うもの

ア　事故が確認されたもので、その事由が療養取扱機関の責めに帰すべきものについては連合会にレセプトを添付して過誤調整を求める。

イ　過誤調整をするレセプトは、必要に応じて写しを保管し、処理経過を明確にすること。

(2)　再審査請求を行うもの

ア　再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会にレセプトを添付して再度の審査を求める。

イ　再度の審査を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にすること。

(3)　被保険者等から返還させるもの

不当・不正の事由が被保険者または被保険者であった者の責めに帰すべきものについては、療養給付費の返納(徴収)に関する事務を行う。

(4)　第三者行為等に係る求償事務を行うもの

ア　交通事故の場合

昭和43年10月12日保険発第106号「健康保険および国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱について」等により求償事務を行う。

イ　公害健康被害補償制度の場合

昭和50年12月22日保険発第116号「国民健康保険法による給付と公害健康被害補償法による補償給付との調整について」により求償事務を行う。

ウ　その他の場合

加害者等に対して、求償事務を行う。

第8　県に対する連絡

点検の結果、特に療養取扱機関について調査確認を要すると考えられる場合は、滋賀県国民健康保険主管課に連絡する。

第9　資料の整備活用

点検調査事務の結果によって得た資料については、事業運営および被保険者教育等に活用できるよう整備する。

付則

付則(平成22年11月22日告示第80号)