委員の学識経験の分野等については、町長が個々の委員について判断する。

認定審査会における審査判定の公平性を確保するために、原則として保険者である町の職員以外の者を委員として委嘱することとするが、委員確保が困難な場合は、保健・医療・福祉の専門職であって認定審査等の介護保険事務に直接従事していない町の職員を委員に委嘱することは差し支えない。

委員は、調査員として認定調査に従事することはできない。

町は、認定審査会開催に先立ち、当該開催日の認定審査会において審査および判定を行う審査対象者をあらかじめ定めたうえで、該当する審査対象者について次の資料を作成する。これらの資料については、氏名、住所など個人を特定する情報について削除したうえで、あらかじめ認定審査会委員に配布するものとする。

第2号被保険者の審査判定に当たっては、主治医意見書の記載内容に基づき、要介護状態または要支援状態の原因である障害が特定疾病によって生じていることを別途に定める「特定疾病にかかる診断基準」に照らして確認し、主治医意見書を記載した医師が当該診断基準を直接用いていない場合は、意見書記載事項を診断基準に当てはめたうえで、特定疾病に該当しているかどうかを確認する。

また、一次判定の結果(基本調査の結果の一部を修正した場合には、一次判定用ソフトウェアを用いて再度一次判定を行って得られた一次判定の結果)を原案として、特記事項および主治医意見書の内容を加味したうえで、「状態像の例」に照らして、審査対象者の状態像に最も近い要支援状態または要介護状態区分を選び、それに応じて決定(以下「二次判定」という。)を行う。

認定審査会での個別の審査判定において、特記事項および主治医意見書の内容から通常の例に比べてより長い(短い)時間を介護に要すると判断される場合は、一次判定の結果を変更する。

認定審査会が認定の有効期間について意見を述べる場合は、「現在の状況がどの程度継続するか」との観点から次の考え方を基本に認定の有効期間についての検討を行う。

町は、被保険者の要介護状態の軽減または悪化を防止するため特に療養上必要があるとして認定審査会の意見が付された場合には、それに基づきサービス種類の指定を行うことができることとしているが、サービス種類を指定することにより指定されたサービス以外のサービスは利用できないことから、申請者の状況について具体的に検討の上、種類を指定する必要がある。

サービス種類の指定に当たっては、「通所リハビリテーションを含む居宅サービス」等、複数のサービスを組合わせて指定を行うことも可能である点に留意する。

審査判定に当たっては、申請者の「介護の手間」の程度が「状態像の例」に例示されている事例と同程度であるかどうかについて審査判定を行うものであり、「状態像の例」に例示されている事例と、審査判定を行っている事例の基本調査の結果の一致項目の数や割合のみで審査判定を行うものではない。従って、「状態像の例」が問題行動の有無別に記載されている場合であっても、問題行動の有無に関わらず、要介護状態区分に例示されるすべての「状態像の例」との比較を行う。

審査対象者が入所等をしている施設等に所属する者が、委員として出席している場合には、当該審査対象者の審査および判定に限って当該委員は判定に加わることができない。ただし、当該審査対象者の状況等について意見等を述べることは差し支えない。

審査判定に当たって、必要に応じて審査対象者およびその家族、主治医、調査員およびその他の専門家の意見を聴くことができる。

認定審査会は、第三者に対して原則非公開とする。

審査判定に用いた記録の保存方法等については、必要に応じて町において取扱いを定める。

別途設置する認定支援ネットワークシステムを用いて、審査判定があった日の翌月の10日までに必要な事項を国に報告する。

付則

付則(平成21年3月24日告示第19号)